Para Joan B. Soriano, epidemiólogo e investigador senior en el Hospital de La Princesa, de Madrid, y miembro del Comité Técnico de la Estrategia EPOC del SNS, entre los principales avances terapéuticos en EPOC se pueden destacar dos: “las combinaciones de fármacos en un mismo inhalador, que mejoran sustancialmente el cumplimiento terapéutico, están diseñados de manera mecánica para actuar en las formas más graves y refractarias de la EPOCâ€.
En la misma lÃnea, Francisco Javier Callejas, neumólogo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, comenta que “en los últimos años, además de la optimización de las medidas no farmacológicas en la EPOC (vacunación antigripal y antineumocócica, en especial la conjugada 13-valente; ejercicio fÃsico y rehabilitación respiratoria y muscular; oxigenoterapia y, por supuesto, deshabituación tabáquica), la aparición de tratamientos farmacológicos en nuevos dispositivos de inhalación mejorados y/o tecnológicamente más evolucionados ha supuesto un gran avance en el control de la sintomatologÃa y exacerbaciones en EPOC. Entre ellos, desde hace tres-cuatro años han aparecido terapias inhaladas en combinación fija con doble broncodilatación con un antagonista muscarÃnico de larga duración (LAMA) y un beta2-agonista de larga duración (LABA), con una posologÃa de una vez (indacaterol/glicopirronio, olodaterol/tiotropio, vilanterol/umeclidinio) o dos veces al dÃa (formoterol/aclidinio (CI), como furoato fluticasona/vilanterolâ€.
Respecto a estas combinaciones, Salvador DÃaz Lobato, neumólogo del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid,.señala que son las de LAMA/LABA las que han demostrado mejorar los resultados en control de sÃntomas y función pulmonar frente a otros tratamientos, proporcionando al paciente una mayor capacidad para mantener su actividad fÃsica y calidad de vida. “Por todo ello, las guÃas de tratamiento consideran las combinaciones de LABA/LAMA como tratamiento de elección en EPOC. Para los pacientes con exacerbaciones frecuentes y aquellos con fenotipo mixto EPOC-asma (ACOS), las guÃas recomiendan también el uso de corticoides inhalados (ICS o combinaciones LABA/ICS)â€.
La triple terapia incluye la combinación de corticoide inhalado, un LAMA y un LABA
Carlos Cabrera, neumólogo del Hospital Universitario Dr. NegrÃn, de Gran Canaria, comenta que, junto a estos avances, también hay que destacar la disponibilidad de varios tipos de dispositivos y, fuera de la terapia inhalada, la existencia de más tratamientos endoscópicos para la reducción del volumen pulmonar que pueden ayudar a enfermos seleccionados. “También se está estudiando la acción de los anticuerpos monoclonales en la EPOC, asà como de otros fármacos aún en desarrollo. En un estudio de vida real realizado en España se demostró que iniciar tratamiento con una triple terapia de forma temprana (<30 dÃas) tras sufrir una exacerbación puede reducir las tasas de exacerbación y los costes asociados en un contexto de práctica clÃnica habitualâ€.
En un mismo dispositivo“Desde 2018 disponemos en España de una combinación de tres fármacos en dosis fija en un mismo dispositivo inhalatorio, la triple terapia, con la presencia de un corticoide inhalado (CI), un antagonista muscarÃnico de larga duración (LAMA) y un Beta2-agonista de larga duración (LABA) que se utiliza dos veces al dÃa (dipropinato de beclometasona/formoterol/bromuro de glicopirronio), y a partir de 2019 también disponemos de otra triple terapia en dosis fija de una sola inhalación al dÃa (furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol), indicada en pacientes con EPOC funcionalmente evolucionados, con sÃntomas y exacerbaciones frecuentes, ha demostrado reducción en la tasa de exacerbaciones, reducción en la tasa de hospitalizaciones, aumento de la función pulmonar y reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causaâ€, explica Callejas.
Sobre el avance que ha supuesto esta triple terapia, Carlos Ãlvarez, neumólogo del Hospital Ruber Juan Bravo, de Madrid, señala que casi un 60 por ciento de los pacientes tratados ya la están recibiendo: “La introducción de medicamentos que permiten administrar tres fármacos con un mismo dispositivo en una única inhalación facilita mucho el tratamiento y favorece la adhesión que es un objetivo importante. Pero, además, los estudios realizados con la triple terapia han identificado el tipo de paciente con EPOC que más se beneficia: con FEV1 menor del 50 por ciento, sintomáticos, es decir, con disnea, y agudizaciones frecuentes (dos o más al año). En ellos, la triple terapia reduce exacerbaciones, además de mejorar la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vidaâ€.
Aunar tres moléculas en un inhalador simplifica la terapia para el paciente y el médico
Francisco Callejas coincide en que la indicación de esta triple terapia en un único inhalador en pacientes sintomáticos, a pesar de encontrarse correctamente tratados, y con exacerbaciones frecuentes, demuestra ser útil en la disminución de la tasa de exacerbaciones moderadas y graves, además de ser segura y haber mostrado mejoras en la disnea, la calidad de vida y la función pulmonar. “Pero, además, la ventaja de utilizarla en un único dispositivo inhalador radica en que facilita el cumplimiento de la terapia en aquellos pacientes con tomas erráticas, pues únicamente tendrÃan que tomar una sola inhalación al dÃa en el caso de la triple terapia fija con furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterolâ€.
De la misma opinión es Joan Soriano, para quien esta opción simplifica y, por tanto, mejora el cumplimiento en los pacientes con EPOC que requieren los fármacos separadamente. “La eficacia demostrada en recientes ensayos clÃnicos con respecto a sus componentes individuales en variables clÃnicas relevantes como exacerbaciones, sÃntomas, mortalidad o función pulmonar, consiga demostrar también su coste-efectividad en su uso en la vida realâ€.
Con las exacerbaciones en el punto de miraRespecto al profundo impacto que tienen las exacerbaciones en estos pacientes, José Luis López-Campos, neumólogo del Hospital Virgen del RocÃo, de Sevilla, señala que “hoy sabemos que aquellos con más agudizaciones tienen peor pronóstico y una menor calidad de vidaâ€.
Soriano destaca que la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones aumenta con la edad en muchos pacientes. “En una perspectiva de género, a igualdad de exposición acumulada al humo del tabaco, las mujeres suelen tener una mayor susceptibilidad a desarrollar exacerbaciones y también sus consecuencias suelen ser más gravesâ€.
Por su parte, Francisco GarcÃa RÃo, neumólogo del Hospital La Paz, de Madrid, comenta que en los últimos años se ha avanzado en la identificación de las exacerbaciones y en la caracterización y diferenciación de sus distintos tipos. “Este último aspecto parece cada vez más importante, puesto que justificarÃa una aproximación terapéutica diferente según el fenotipo de exacerbación que presente cada paciente. Entre otros aspectos, también hay más conocimiento sobre el efecto que tienen en ellas distintos tipos de intervención (ejercicio fÃsico) y de tratamientoâ€.
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